本文原载于《中华骨科杂志》年第5期
肘关节后脱位合并尺骨冠突及桡骨头骨折被称为肘关节“恐怖三联征”，是一种严重的肘关节创伤，文献报道其预后不佳，常合并残留不稳定、肘关节僵硬、创伤性关节炎以及慢性疼痛，发生率为25％～40％。目前，大部分学者认可的诊疗常规包括：桡骨头骨折固定或者置换，冠突骨折固定以及外侧副韧带复合体修补[6]。但对于肘关节内侧软组织结构损伤的处理，包括内侧副韧带、屈肌一旋前圆肌复合体损伤的处理尚存在争议，有学者认为修补内侧韧带结构是手术程序中的重要环节，但也有学者认为其是手术程序中的最后一步且很少需要，必要时以肘关节铰链式外固定支架固定即可。
Pugh等报告的一组病例中16％的患者需要行内侧副韧带修补，8％的患者需要使用外固定支架固定。Zeiders和Patel报告的病例中2例需要单纯行内侧副韧带修补，12例需要同时行外侧副韧带和内侧副韧带修补(33％)，21例患者需要使用外固定支架固定。而Forthman等报告了22例手术治疗肘关节“恐怖三联征”的优异效果，其中无一例需要行内侧副韧带修补。Sotereanos等n11认为对于术中骨性结构固定以及外侧副韧带修复后肘关节仍残留不稳定的患者，可以选择采用铰链式外固定支架固定或者探查修补内侧结构。Jeong等对于13例肘关节“恐怖三联征”患者常规探查内侧结构，结果发现8例患者合并内侧副韧带以及屈肌一旋前圆肌复合体损伤，其中7例为止点或起点撕脱，采用锚钉缝合后，内侧副韧带张力和肘关节稳定性得以恢复。
肘关节内侧副韧带是肘关节重要的稳定结构，提供主要的抗外翻稳定性，可分为前束、后束和横束，其中前束起于肱骨内上髁，止于尺骨近端的高耸结节，是内侧副韧带的主要结构(图1)。屈肌一旋前圆肌复合体作为肘关节动力性稳定装置，提供肘关节次要的抗外翻稳定性(图2)。07Driscoll等的研究认为肘关节“恐怖三联征”实际是后外侧旋转不稳定的一种，对于严重患者(3B期、3C期)，内侧副韧带前束也伴有撕裂，加之伴随的桡骨头骨折，引起肘关节严重的外翻不稳定。有临床研究发现肘关节内侧副韧带损伤合并屈肌一旋前圆肌复合体损伤的患者，肘关节伸直位较屈曲位更加外翻不稳定。生物力学试验亦证实肘关节“恐怖三联征”同时修补外侧副韧带复合体和内侧副韧带能够更好地恢复肘关节的动力学机制，其重要性不亚于骨性组织重建。基于对肘关节“恐怖三联征”损伤机制和生物力学的认识，我们认为对于合并肘关节内侧副韧带损伤的患者，术中一期修补能够恢复肘关节的即刻外翻稳定性，有利于患者早期功能锻炼。
我们回顾性分析21例手术治疗的肘关节“恐怖三联征”患者的病历资料，对肘关节内侧软组织结构损伤的处理经验进行归纳与总结，目的在于：(1)总结肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及其合并损伤的发生概率及损伤类型，(2)分析根据软组织损伤分型指导手术治疗的疗效。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年2月至年4月治疗的2l例肘关节“恐怖三联征”患者病历资料，男17例，女4例；年龄16～57岁，平均37．6岁；左12例，右9例。损伤机制包括高处坠落伤15例、交通事故伤4例、运动损伤2例。急诊在麻醉下予以手法复位，临时固定，收治入院后完善CT及MR检查后，全麻下行手术治疗。
术前根据MR检查结果将患者的韧带损伤类型分为三型：(1)I型为单纯外侧副韧带复合体损伤(图3)，共11例。(2)Ⅱ型为外侧副韧带复合体损伤合并内侧副韧带前束损伤，但连续性存在(图4)，共6例。(3)ⅢA型为外侧副韧带复合体损伤合并内侧副韧带前束起、止点撕脱或体部断裂，连续性丧失，1例；ⅢB型为ⅢA型损伤的同时再合并屈肌一旋前圆肌复合体损伤(图5)，共3例。
二、手术方法
(一)I型韧带损伤
术中桡骨头骨折固定或者假体置换，冠突骨折固定以及外侧副韧带复合体修补后，无需对内侧软组织结构予以处理。
(二)Ⅱ型韧带损伤
在上述处理之后，评估肘关节稳定性，存在明显肘关节残留不稳定的患者，首先检查骨性结构固定和外侧副韧带复合体修补的有效性，必要时予以翻修；仍存在明显不稳定行内侧副韧带探查修补术(2例)。
(三)Ⅲ型韧带损伤
在采用肘关节前内侧人路对于冠突骨折固定后，对于断裂的内侧副韧带前束进行修补，对于起、止点撕脱者采用锚钉予以缝合，对于体部断裂者则采用“8”字缝合，合并屈肌一旋前圆肌复合体损伤也同时予以缝合修补(图6)。
三、术后处理
术后采用肘关节可屈性支具将肘关节固定于屈曲90。，前臂旋转中立位。1周后在支具保护下开始被动屈伸肘关节训练，关节活动范围30。-，随后逐渐扩展至完全屈伸活动范围，并开始主动活动。6周后去除支具，开始非持重功能锻炼。术后予口服吲哚美辛25mg，3次／d，6周，预防异位骨化。
四、随访及疗效评估
术后所有患者定期门诊预约随访，随访时记录患者的疼痛程度、肘关节活动度、肘关节稳定性以及功能、术后并发症，常规摄X线片观察关节对合关系、有无肘关节异位骨化以及创伤性关节炎。直至骨折愈合、肘关节功能康复进入平台期，末次随访时采用Mayo肘关节评分系统(theMayoelbowperfor—mancescore，MEPS)对患者予以评估，89分为优，75-89为良，60-74为中，60为差。
结果
一、临床疗效评价
所有患者术后随访平均12．4月(6-26个月)。术后末次随访时平均屈伸活动度为．2。±10．20，平均伸直受限6．70±2．20，平均屈曲。±11．0。。Mayo肘关节功能评分平均为92分(85-分)，17例患者功能为优，4例为良，无中和差的病例。
二、并发症
3例术后出现一过性尺神经麻痹，均为手术探查修补内侧结构病例，予口服神经营养药物，症状于3d一2周内逐渐恢复至正常。2例发生异位骨化，但程度轻微，患者无不适主诉，亦无需手术治疗。1例患者术后4周发生迟发性尺神经炎，经保守治疗无效后予手术探查，术中予瘢痕松解，局部激素注射，尺神经皮下前置，术后患者症状缓解明显。
所有病例无肘关节残留不稳定、脱位、肘关节僵硬等并发症发生。6例患者X线片显示轻度创伤性关节炎表现，其中3例主诉轻微疼痛，但对Et常生活没有明显影响；余15例未发生创伤性关节炎。
讨论
一、肘关节“恐怖三联征”中内侧结构损伤的分型与治疗策略
以往文献报道的肘关节“恐怖三联征”中内侧结构损伤的发生率并不高，但对于术前查体发现肘关节内侧明显压痛或有广泛瘀斑的患者，应高度警惕肘内侧副韧带及合并屈肌一旋前圆肌复合体的损伤。近年来，随着低场强MR技术的发展，文献报道其对于肘关节软组织损伤包括韧带、肌肉、肌腱等具有极高的分辨率。因此，对于肘关节“恐怖三联征”，我们自年2月开始尝试术前常规行肘关节MR检查，希望能够在术前对于肘关节软组织损伤进行初步的全面评估，结果发现合并内侧副韧带前束损伤发生率约为47．6％，其中撕裂及部分损伤占60％，完全断裂或起、止点撕脱占40％，术前MR检查结果和术中评估结果吻合度达95％。我们认为术前MR检查结果对于手术治疗具有重要的指导意义，根据MR检查结果可以对肘关节“恐怖三联征”的软组织损伤进行分型并指导治疗。对于I型和大部分Ⅱ型韧带损伤患者，术中无需对内侧副韧带进行修补，术后采用可屈性支具固定即可；但对于Ⅱ型韧带损伤患者，在骨折固定、外侧副韧带结构修复后应仔细评估肘关节稳定性，对于明显不稳定的患者建议探查内侧结构。Ⅲ型韧带损伤患者往往为起、止点撕脱(75％)，应常规采用前内侧入路探查修补，采用锚钉缝合有利于一期腱一骨愈合，其力学强度优于瘢痕愈合，同时可对合并的屈肌一旋前圆肌复合体损伤进行修补，有利于恢复肘关节稳定性及早期功能锻炼。
二、根据软组织损伤分型指导手术治疗的疗效分析
本研究的随访结果显示，所有患者术后肘关节活动度都得到了较好的恢复，大部分患者Mayo肘关节评分为优，疗效较以往文献报道均有明显提高。我们认为其原因包括：(1)术中桡骨头骨折固定或假体置换、冠突骨折固定重建了骨性结构，是肘关节获得稳定的基础；(2)通过对外侧副韧带复合体以及内侧副韧带的修补，肘关节后外侧旋转不稳定和外翻不稳定均可获得纠正，使肘关节正常动力学机制得以恢复；(3)在此基础上，术后早期开始主动功能锻炼，既有利于患者肘关节功能恢复，也可发挥肌肉的动力稳定作用，进一步纠正可能存在的残留不稳定状况。
有学者质疑内侧副韧带修复需要过多的软组织剥离，术中需要游离保护尺神经，术后有发生迟发性尺神经炎的可能但我们的研究表明，采用前内侧入路暴露内侧副韧带前束无需常规游离或前置尺神经，术中在修补内侧副韧带时可能因牵拉尺神经而导致的尺神经一过性麻痹症状，术后很快缓解并消失，术后迟发性尺神经炎发生率(1例，16．6％)较既往文献报道无明显差异。
尽管文献报道采用铰链式外固定支架对于复杂的以及复发性肘关节骨折脱位具有较好的疗效，有利于维持肘关节稳定以及同心圆性复位，使损伤的软组织结构瘢痕愈合。但其操作相对复杂，并发症多，患者主观接受程度差，因此，我们并不推荐作为肘关节“恐怖三联征”的常规治疗方法，而只作为一种补救措施或者适用于陈旧性病例及翻修手术患者。Pugh等和Mckee等均报告了术后拆除铰链式外固定支架后出现肘关节不稳定或脱位的病例，我们推测这可能和韧带组织瘢痕愈合强度下降有关。我们的经验也证明通过对骨性结构固定以及韧带组织的修复，无需使用外固定支架即可使肘关节“恐怖三联征”患者获得良好的即刻稳定性，在可屈性支具保护下早期即可开始功能锻炼。
总之，对于肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及合并损伤，我们认为应当引起足够的重视，术前采用MR检查予以充分评估，对于前束轻度撕裂但完整性存在者术中无需常规探查修补，而对于严重的起、止点撕脱或体部断裂者，应常规采用内侧人路探查修补，有利于恢复肘关节的即刻稳定性，我们并不推荐采用铰链式外固定支架固定作为常规的治疗方法。同时，我们也期待未来采用前瞻性随机对照临床试验进一步研究肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及合并损伤的处理方法。
参考文献（略）
(收稿日期：-11—30)
(本文编辑：马宏庆)
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